二酸化炭素ボンベ誤認・取り違え事故防止対策

(2011秋)

 

尾崎塾の標記防止対策案を皆様にチェックして戴きたいと存じます。多くの方々からさらに改良すべき点をご指摘戴き、良案ができましたら、その案を実施すべく行動を起こしたいと考えます。

何卒、皆様のご協力をお願い申し上げます。

★今回の事故の構成要素

(実際に事故が起きたシステムではなく、便宜的に作成したシステムです)

①ヨーク弁方式CO2ボンベ
②ヨーク弁コネクター
③減圧弁(圧力調整器)
④流量計
⑤コネクティングチューブ
⑥用手換気装置

流量計からのラインをネジ式のコネクターや特殊なものに変更しても、酸素ラインのチューブを差し込んだり、コネクターを鋏で切り落としたりすれば簡単に今回と同じく用手換気装置に接続し使用できてしまう。

【対策1】:ボンベの対応

 

高圧ガス保安法でボンベの色は変えられない(不変の事実)。しかし、シールを貼ることは可能であり、実際にいろいろな注意文書などが貼られている。そこで、以下の対策を提案する。

①CO2・二酸化炭素と書いた赤い粘着テープを作って、病院に搬入するCO 2ボンベは全て数のボンベに変更する。これ以外は納入禁止令を出す。

現在、特注テープメーカー2社に対して、できるだけ安価で丈夫、視認性の良いテープもしくはシールの試作品作成を依頼している。そのうちから1~2試作品を最少単位を発注し、希望施設での使用を検討する予定である。

(ボンベ検査時に剥がせて、接着のよい特注品は結局高価になり、この案は実現できませんでした。申し訳ありませんでした。結局、赤い帯を紙にプリントして易燃性でないテープで巻いて使用しています)

②手軽に持ち運び可能な3.5L以下のボンベは院内納入禁止にする。

→院内に納入可能なCO2ボンベは10L以上に限定する案は、内視鏡検査時に内視鏡架台ごと病棟に移動することがあり、狭い病室に10Lボンベを持ち込むことに大きな支障があるという意見が少なくない。これを許可する場合には次の対策が必須になる。

【対策2】ヨーク弁コネクターと減圧弁・流量計の分離

①CO2ボンベには、ヨーク弁コネクター単体としか接続してはいけない。たとえばCO2ボンベには、以下のようなデバイスのみの接続とし、耐圧管がその後の減圧弁までを接続する形にする。

②減圧弁(圧力調整器)と流量計は使用器具に固定する。

人工心肺装置や、内視鏡検査室では内視鏡架台などに脱着不可能な状態で減圧弁と流量計を固定する。もし固定できない場合でも鎖などで容易に移動できない形で架台に設置する対応を図る。

これによって、減圧弁と流量計の持ち出しは防止できる。

③流量計から使用器具までのライン接続はネジ固定式

通常、流量計の流量出口にはクリスマスアダプターと呼ばれるような万能差込式のコネクターが付くことが多い。しかし、これを廃して二酸化炭素使用器材まではネジ式接続を採用し、ラインを安易に脱着できないようにする。容易に切断できないような耐圧パイプラインなどを使用し、二酸化炭素ラインであることをパイプラインに目立つように標記する。


【対策3】患者モニタリング(SpO2・EtCO2

これらについては、当然に遵守すべきであり、割愛する。

以上が今回、尾崎塾で考えた対策です。経費が掛からずに効果が得られる対応と思いますが、いかがでしょうか?

ご意見を是非以下のアドレスかメーリングリストにお送りください

ご意見を頂戴しました御施設には、ボンベの赤テープ試作品が完成しました際には、赤テープをお送りしますので試用アンケートをお願いしたいと思っております(前出:断念しました)。

ozakiseminar@gmail.com